Demande de soutien • Association des Assurés APRIL

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Soutien sollicité : Participation aux frais de santé

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L’Association des Assurés APRIL collecte et traite, en qualité de responsable de traitement, des données personnelles vous concernant pour la gestion de votre demande de soutien. Pour en savoir plus sur ces traitements et sur les droits dont vous bénéficiez, consultez la Lettre d’information sur le traitement de vos données personnelles jointe au présent formulaire et que vous pourrez retrouver sur cette page dédiée.

Nous vous informons que :

Les données à caractère personnel sont collectées pour le traitement de votre demande de soutien sur la base de votre consentement, vous pouvez retirer ce consentement à tout moment, mais dans ce cas, l’Association des Assurés APRIL ne pourra ni étudier ni donner suite à votre demande de soutien.
Certaines données et/ou documents étant obligatoires pour le traitement de la demande de soutien (les documents et données demandés sur le présent formulaire en font partie), vous ne pourrez pas bénéficier du soutien si vous ne souhaitez pas les communiquer.

Traitement de données de santé
En envoyant la présente demande de soutien et en y joignant des pièces justificatives :

je reconnais être informé(e) des traitements des données de santé me concernant réalisés par l’Association des Assurés APRIL et des droits dont je bénéficie (décrits dans la Lettre d’information « Traitement de vos données personnelles » jointe au présent formulaire) ;
je reconnais être informé(e) qu’à défaut de consentement au traitement des données de santé, l’Association des Assurés APRIL ne pourra ni étudier ni donner suite à ma demande de soutien ;
je consens au traitement de mes données de santé par l’Association des Assurés APRIL aux fins du traitement de ma demande de soutien.

*

Je certifie l’exactitude des renseignements figurant sur les documents que je transmets à l’Association des Assurés APRIL.*