Demande de soutien • Association des Assurés APRIL

Valider l’e-mail

Soutien associé *

Soutien sollicité

Vos informations

Expliquer ma situation

Informations personnelles

Vos coordonnées

Civilité *

Votre prénom *

Votre nom *

Adresse *

Ville *

Code postal *

N° d'adhérent *

Pour qui sollicitez-vous le soutien ?

Prénom du bénéficiaire *

Nom du bénéficiaire *

Date de naissance du bénéficiaire *

Vos contacts

Contacts *

1	Téléphone Portable Email *
1	Téléphone Portable Email *

Ajouter un contact

Informations familiales

Votre foyer

Situation familiale *

Membre(s) du foyer

1	Prénom * Nom * Date de naissance * Lien de parenté * Profession
1	Prénom * Nom * Date de naissance * Lien de parenté * Profession

Ajouter un membre du foyer

Votre habitation

Votre lieu de résidence

Type de contrat *

Type d'habitation *

Montant du loyer par mois ou des mensualités du prêt immobilier

€

Vos crédits

OuiNon

Avez-vous des crédits à la consommation ?

1	Montant total emprunté * Raison pour laquelle le crédit a été souscrit Mensualité de remboursement € Date de début de crédit Date de fin de crédit
1	Montant total emprunté * Raison pour laquelle le crédit a été souscrit Mensualité de remboursement € Date de début de crédit Date de fin de crédit

Ajouter un crédit à la consommation

Pièces à fournir

Pour un traitement rapide de votre dossier, fournissez l’ensemble des pièces justificatives demandées.

Importer le devis des frais concernés *

Ce champ est obligatoire pour pouvoir compléter votre dossier

Nom du fichier:

Taille du fichier:

Importer le dernier avis d'imposition sur le revenu *

Ce champ est obligatoire pour pouvoir compléter votre dossier
Inclure toutes les pages recto/verso du dernier avis d'imposition sur le revenu des personnes vivant au foyer.
Avis d'imposition 2023 sur les revenus de 2022.

Nom du fichier:

Taille du fichier:

Importer un justificatif de vos revenus actuels

Pièce à fournir uniquement si vos revenus ont changé récemment

Nom du fichier:

Taille du fichier:

Importer la dernière attestation de paiement de la CAF

Pièce à fournir uniquement si vous êtes concerné

Nom du fichier:

Taille du fichier:

Importer l'avis d'impôts fonciers et taxe d'habitation

Pièces à fournir uniquement si vous êtes concerné

Nom du fichier:

Taille du fichier:

Importer votre quittance de loyer

Pièce à fournir uniquement si vous êtes concerné

Nom du fichier:

Taille du fichier:

Importer le tableau de surendettement

Pièce à fournir uniquement si vous êtes en procédure de surendettement

Nom du fichier:

Taille du fichier:

Validation

Protection des données à caractère personnel

L’Association des Assurés APRIL collecte et traite, en qualité de responsable de traitement, des données personnelles vous concernant pour la gestion de votre demande de soutien. Pour en savoir plus sur ces traitements et sur les droits dont vous bénéficiez, consultez la Lettre d’information sur le traitement de vos données personnelles jointe au présent formulaire et que vous pourrez retrouver ici [ https://associationdesassuresapril.fr/donnees-personnelles /

Nous vous informons que :

Les données à caractère personnel sont collectées pour le traitement de votre demande de soutien sur la base de votre consentement, vous pouvez retirer ce consentement à tout moment, mais dans ce cas, l’Association des Assurés APRIL ne pourra ni étudier ni donner suite à votre demande de soutien.
Certaines données et/ou documents étant obligatoires pour le traitement de la demande de soutien (les documents et données demandés sur le présent formulaire en font partie), vous ne pourrez pas bénéficier du soutien si vous ne souhaitez pas les communiquer.

Traitement de données de santé
En envoyant la présente demande de soutien et en y joignant des pièces justificatives :

je reconnais être informé(e) des traitements des données de santé me concernant réalisés par l’Association des Assurés APRIL et des droits dont je bénéficie (décrits dans la Lettre d’information « Traitement de vos données personnelles » jointe au présent formulaire) ;
je reconnais être informé(e) qu’à défaut de consentement au traitement des données de santé, l’Association des Assurés APRIL ne pourra ni étudier ni donner suite à ma demande de soutien ;
je consens au traitement de mes données de santé par l’Association des Assurés APRIL aux fins du traitement de ma demande de soutien.

*

Je certifie l’exactitude des renseignements figurant sur les documents que je transmets à l’Association des Assurés APRIL.*

Dossier de demande de soutien

Soutien aidants familiaux

Protection des données à caractère personnel